Prise en Charge Laparoscopique d'un Estomac Totalement Intrathoracique avec Volvulus Chronique

Cas vidéo chirurgical : un volvulus gastrique intrathoracique est une entité rare et se produit lorsque l'estomac entier migre dans le thorax à travers un défaut hiatal géant en tournant autour de son axe longitudinal ou transversal. Que cette condition rare soit une extension d'une hernie para-œsophagienne ou une évolution d'une hernie glissante de longue date est difficile à établir. Les caractéristiques cliniques des hernies hiatales géantes ne sont pas spécifiques et la majorité des patients sont asymptomatiques. Dysphagie, brûlures d'estomac, gêne postprandiale et douleur thoracique sont les symptômes les plus courants. Les patients présentant des douleurs thoraciques reçoivent généralement un bilan cardiaque et une Hernie Para-oesophagienne est découverte fortuitement lors des radiographies thoraciques. Les patients atteints sont généralement symptomatiques. Nous commençons généralement par une gastroscopie dans le bilan préopératoire. En plus de détecter une œsophagite et/ou un oesophage de Barrett, une endoscopie gastro-intestinale haute peut révéler d'autres néoplasies gastriques concomitantes. Après la gastroscopie, nous obtenons une évaluation radiographique avec un lavement baryté et une tomodensitométrie thoraco-abdominale. Le lavement barytée est très utile pour identifier la présence et le type de volvulus, la localisation de la jonction œsophagienne gastro-intestinale et pour évaluer la longueur de l'œsophage. L'évaluation préopératoire des patients avec un pH-mètre et une manométrie est controversée. Les approches comprennent les procédures trans-abdominales ou trans-thoraciques, les procédures ouvertes ou laparoscopiques, la fermeture hiatale avec suture primaire ou l'utilisation de filets, la fundoplication, la gastroplastie et l'excision totale du sac. Le débat sur l'excision totale du sac herniaire est le sujet le moins controversé. De nombreux chirurgiens pensent que l'excision totale du sac élimine la tension sur la jonction œsophagienne gastro-intestinale et minimise le risque de récidive. L'œsophage court reste un sujet de débat clinique. Si un œsophage intra-abdominal de 2,5 à 3 cm peut être obtenu par dissection médiastinale, il n'est pas nécessaire de réaliser une procédure de Collis. Il existe une tendance à surestimer la longueur de l'œsophage lors d'une laparoscopie. Le pneumopéritoine soulève le diaphragme et induit les chirurgiens en erreur. Les chirurgiens doivent garder à l'esprit que ces manœuvres peuvent conduire à une surestimation de la longueur intra-abdominale de l'œsophage. L'utilisation de greffons prothétiques pour une hiatoplastie renforcée est une autre question controversée. Bien que l'utilisation d'un filet prothétique semble réduire considérablement le risque de récidive, elle n'est pas exempte de complications. L'érosion des organes gastro-intestinaux est la complication la plus redoutée lorsqu'un filet est utilisé dans le hiatus. En conclusion, la prise en charge laparoscopique est une procédure sûre et devrait être la première option dans l'algorithme de traitement. Avec une attention particulière aux détails, tels que l'excision totale du sac herniaire, la préservation d'une longueur œsophagienne adéquate avec mobilisation complète de l'œsophage, une hiatoplastie sans tension et une fundoplicature souple, un succès à long terme est possible.