Prise en Charge Laparoscopique de l'Isthmocèle

Cette vidéo montre le traitement laparoscopique d'une isthmocèle. La présence d'une déhiscence utérine ou isthmocèle pourrait expliquer certains symptômes gynécologiques. La présence d'une isthmocèle ou d'un diverticule au niveau de la cicatrice utérine pourrait entraîner une rétention du sang menstruel par deux mécanismes:Le premier par l'existence de cette poche, le second par un effet valve provoqué par le bord inférieur de ce diverticule qui gênerait l'évacuation spontanée des règles. Au niveau de ce diverticule, on observe plusieurs phénomènes secondaires à l'accumulation de sang: endomètre congestif, polypes, infiltration lymphocytaire, réactions au matériel de suture, vascularisation atypique. Cette accumulation de sang serait responsable de saignements persistants survenant après les règles, de ménorragies, d'affections inflammatoires pelviennes chroniques et d'infertilité secondaire.Son incidence est inconnue puisque cette entité est encore débattue.

- Facteurs de risque: Niveau d'hystérotomie: réaliser une hystérotomie trop basse ou trop haute serait responsable d'une mauvaise qualité de cicatrisation.Réaliser une césarienne en dehors du travail.L'infection. La qualité de la suture.-Diagnostic:Il peut s'agir d'une échographie mais le plus souvent le diagnostic est fait à l'aide d'une hystéroscopie, La mise en évidence, au-delà du col, d'un défect utérin antérieur plus ou moins comblé par du tissu nécrotique ou fibrineux attestant de l'accumulation de sang. L'accès à ce défect est souvent gêné par le bord inférieur de l'isthmocèle. L'IRM est surtout utile pour évaluer l'épaisseur du myomètre restant en regard de l'isthmocèle.

- Traitement: Plusieurs traitements ont été proposés. Un traitement laparoscopique ou vaginal est possible,Il nécessite une exérèse large et une reconstruction. Cette technique doit être privilégiée pour les isthmocèles responsables d'accidents obstétricaux.

- Traitements hystéroscopiques: Lorsqu'il n'est pas nécessaire de renforcer la cicatrice, il semble plus logique de proposer cette approche. Le but de cette technique est d'évacuer le contenu du diverticule, d'enlever d'éventuels corps étrangers, de coaguler sa surface pour traiterles anomalies de l'endomètre et la vascularisation anormale, et surtout de réséquer les berges afin d'obtenir une pente plus douce entre le fond du diverticule et le reste de la paroi. Les résultats rapportés par différentes équipes sont très intéressants concernant le traitement des saignements post-menstruels ou ménorragies.