Prostatectomie Radicale Après Radiothérapie Avec Fistule Prostato-Périnéale

Cas vidéo : prostatectomie radicale post-radiothérapie avec fistule prostato-périnéale utilisant la plateforme Versius.Cette vidéo montre un homme de 81 ans qui a subi une prostatectomie radicale robotisée après radiothérapie. L’indication chirurgicale a été posée devant une fistule périnéale prostatique ancienne.Chez les patients subissant une radiothérapie pour un adénocarcinome prostatique Gleason 3+7 il y a 10 ans, traités avec une dose totale de 68Gy, après 5 ans, l'évolution se fait vers une obstruction sous vésicale et une cystite radique.Le patient a subi une RTUP prostatique plus 10 séances de chambre hyperbare, évoluant néanmoins avec une rétention urinaire et une sténose urétrale.Après quelques dilatations urétrales et infections multiples, les patients évoluent vers une incontinence urinaire plus une sténose urétrale qui permet le passage d'un cathéter 12Fr.Après 2 ans de RTUP, le patient commence par un processus inflammatoire répétitif dans la région périnéale, avec écoulement de pus, ainsi que des infections urinaires récurrentes. Après un an d'infections à répétition et trois hospitalisations pour sepsis, traité uniquement par antibiothérapie intraveineuse, le patient vient à mon cabinet où j'indique une IRM multiparamétrique plus bassin avec contraste qui identifie une fistule prostatopérinéale en évolution associé à une collection paraprostatique (figure 1). -3).L'indication d'une chirurgie de sauvetage pour traiter la fistule ainsi que ses complications possibles ont été discutées avec le patient et les membres de sa famille. Le patienta a été stabilisé avec des antibiotiques prophylactiques et après des évaluations cardiaques et anesthésiques, la procédure a été réalisée.Au moment de l'intervention chirurgicale jusqu'à présent, le patient présentait un PSA indétectable.Position du patient :- Positions couchées, jambes écartées, en Trendelenburg- Utilisation de deux équipements d'insufflation (étant attendu une grande quantité de tissu cautérisé et par conséquent une aspiration), empêchant la diminution de la pression du pneumopéritoineCette chirurgie, utilisant la plateforme Versius, a été divisée en 12 étapes :1ère étape : 2s.22 – Adhésiolyse2ème étape : 9s.40 – Dissection de fibrose post-radiothérapie3ème étape : 1min.10s.00 – Dissection du Plexus de Santorini et Endopelvien4ème étape : 2min.38s.50 – Ouverture du col vésical5ème étape : 3min.28s.73 – Identification de la fistule prostatique6ème étape : 3min.43s.26 – Identification du canal déférent, libération des plans postérieur et latéral de la prostate. Comme il ne s’agit pas d’une chirurgie oncologique, une dissection plus fine a été choisie, même avec des marges, en raison de la proximité du rectum.7ème étape : 6min.37s.56 – Préservation de la partie apicale de la prostate. A ce moment, il était impossible d'accéder/libérer l'urètre à cause d'une fibrose post-radique8ème étape : 6min.51s.80 – Libération muqueuse de la prostate apicale. Préparation à une future anastomose9ème étape : 7min.01s.20 – Identification de l'ostium urétéral10ème étape : 7min.11s.82 – Incision vésicale. Il n'était pas possible d'amener la vessie jusqu'à la position prostatique apicale. J'ai choisi de créer une incision dans la vessie, de retirer tout le tissu fibreux et de faire pivoter la vessie pour permettre une anastomose sans tension.11ème étape : 7min.35s.46 – Résection du tissu fibrotique de la vessie12ème étape : 8min.53s.21 – Fermeture du « raquette » du col vésical postérieur avec anastomose vésico-prostatique postérieure (apicale)

Temps chirurgical 240 minutes pour la prostatectomie radicale robotisée, l'urétrotomie interne et la résection périnéale pour inflammation et infection. Le patient a évolué avec une fistule urinaire, et après tomodensitométrie ne montrant aucune collection, a raçu une sortie médicale au quatrième jour postopératoire avec drain et cathéter urétral.Au 9ème jour postopératoire, le drain était retiré.Au 14ème jour postopératoire, le cathéter urétral a été retiré.Au 15ème jour postopératoire, le patient se présente avec un méléna et est référé aux urgences de l'hôpital. L'endoscopie digestive haute montre des ulcères gastriques et duodénaux sans saignement actif. A cette époque, les patients reçoivent une unité "CHAD". Il est resté hospitalisé pendant deux jours supplémentaires.Il convient de mentionner ici que le patient est rentré chez lui sans utilisation d'anti-inflammatoires après sa première hospitalisation.L’examen anatomopathologique ne met en évidence que du tissu prostatique fibreux.Abstrait:Je présente le cas d'un homme de 81 ans qui a développé une fistule périnéale prostatique après 10 ans de radiothérapie pour le traitement du cancer de la prostate. Jusqu'au moment du diagnostic, patient ayant subi de multiples traitements antibiotiques pour des infections urinaires et des écoulements purulents dans la région périnéale. A subi une prostatectomie radicale robotisée à l'aide de la plateforme Versius. En raison de la fibrose et du bassin « gelé », une fermeture du col de la vessie a été réalisée, avec une anastomose dans la partie la plus crânienne de la vessie au niveau de l'apex prostatique. Pour les patients sans récidive tumorale, l’anastomose avec le tissu apex prostatique évite une nouvelle lésion du sphincter, avec une anastomose à tension plus faible et une confection plus facile.

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