Comment je fais un pneumopéritoine progressif thérapeutique pour éventration géante avec perte du droit de domicile: technique et intérêt (Goni-Moreno)

Comment je fais un pneumopéritoine progressif thérapeutique pour éventration géante avec perte du droit de domicile: technique et intérêt; (Goni-Moreno).

Introduction: Les éventrations géantes avec perte du droit de domicile posent un problème thérapeutique majeur. On parle de perte de droit de domicile lorsqu’une partie des viscères abdominaux séjourne en permanence dans le sac, la réintégration du contenu de l’éventration dans la cavité abdominale peut poser des problèmes de fermeture pariétale mais également des troubles respiratoires postopératoires et un syndrome du compartiment abdominal. Pour ces éventrations,, Goni Moreno a proposé de réaliser une préparation préopératoire par pneumopéritoine progressif. Cette technique permet d’augmenter la largeur des muscles, le volume abdominal et la tolérance respiratoire à la réintégration du contenu herniaire. Cette vidéo a pour but de décrire la technique chirurgicale de mise en place d’un cathéter intrapéritonéal, et l’intérêt pneumopéritoine progressif.

Observation : Il s’agit d’une patiente de 35 ans, elle pèse 125 kg pour 1m68, BMI =44,3kg/m², opérée pour césarienne par LMSO en 2019 et qui présente une éventration géante avec perte de droit de domicile de 47% .

la patiente a bénéficié d’une prèhabilitation avant la chirurgie : Perte de poids de 15kg, BMI =39kg/m² Pneumopéritoine progressif thérapeutique pendant 21 jours Antibioprophylaxie, anticoagulation préventive VEMS: 72% Kinésithérapie respiratoire quotidienne.

TECHNIQUE CHIRURGICALE : 1er temps sous anesthésie locale.

Repères anatomiques et marquage l’incision : 2 travers de doigts sous le gril costal sur la ligne médio claviculaire.

Désinfection à la bétadine.

Anesthésie locale de xylocaïne 2 % et doit être menée jusqu’au plan musculaire.

Une moucheture cutanée est réalisée au bistouri froid à l’endroit de la ponction.

La ponction est réalisée à l’aiguille de Veress insérée à 90◦, L’opérateur doit distinguer clairement trois ressauts successifs correspondants au passage de l’aponévrose antérieure, postérieure et du péritoine.

Un test de sécurité est réalisé Aspiration, insufflation d’air puis aspiration .

- Démonter l’aiguille.

- Introduction de guide.

- Retrait de l’aiguille Veress.

- Introduction de dilatateur.

- Introduction de cathéter.

- Retrait de guide.

- Insufflation 1L (Insuffler entre 1L de pneumopéritoine lors de la première séance).

- Fixation du cathéter.

- Pansement.

- ASP debout.

Les insufflations sont réalisées quotidiennement, directement au lit du malade à la seringue, avec un volume compris entre 1 l/jour Pendant 21 j avant la chirurgie selon la tolérance du patient, Les patients doivent être sous anticoagulation préventive et une antibioprophylaxie.

- Calcul manuel de Tanaka.

2ème temps : traitement de l'éventration par mise place une prothèse rétromusculaire préfaciale.

Technique éventration: Incision itérative, Excision de la cicatrice cutanée.

Dissection du sac, ouverture du sac.

adhésiolyse Vérifier l’intégrité des viscères.

Le cathéter.

Ouverture du feuillet Postérieur de la gaine du muscle grand droit, Le muscle grand droit est décollé aux ciseaux du feuillet postérieur de la gaine jusqu’à la ligne blanche externe.

Transversus abdominis release: TAR, en incisant cette gaine latéralement 0,5-1 cm en dedans de la ligne blanche externe Fermeture de péritoine et du feuillet postérieur de la gaine.

Fixation de la prothèse rétromusculaire et deux drains aspiratifs au contact de la prothèse.

Les plans cutané et sous-cutané sont séparés latéralement du plan aponévrotique, jusqu’au 4 à 5 cm en dehors du muscle grand droit.

Incisions de décharge selon Le procédé de Clotteau-Prémont, La réalisation de 3 à 4 lignes d'incisions verticales sur le feuillet antérieur de l'aponévrose de chaque côté. Chaque incision doit mesurer environ 1,5 cm et être séparée des autres incisions d'environ 1,5 cm.

Le plan cutané est ensuite refermé sur deux drains aspiratifs.

Mesure de la pression intra vésicale Mise en place d’un cathéter pour mesurer la pression intra vésicale pour détecter le risque syndrome du compartiment abdominal.

J 21 post opératoire.

Les suites postopératoires sont simples. TDM à J60.

Conclusion : une bonne prise en charge préopératoire est le garant de suites postopératoires simple chez Les patients présentant une hernie géante et avec perte de droit de domicile. Le pneumopéritoine progressif doit faire partie de l’arsenal thérapeutique.

Dr M.LAIDOUCI Hôpital de Timimoun Service de Chirurgie Générale Hôpital de Timimoun 23 Mai 2023.